Podezření na výskyt hyperadrenokorticizmu (HAC) u psov je vo väčšine prípadov založené na anamnéze a klinickom vyšetrení. Endokrinné testy na potvrdenie ochorenia je vhodné vykonávať len u psov, ktorých klinické príznaky zodpovedajú HAC. Žiadne skríningové vyšetrenie nie je dokonalé a v diagnostike zohrávajú dôležitú úlohu aj zobrazovacie metódy. Nasleduje prehľad podľa konsenzu ACVIM z roku 2013 a súčasného skúsenostného rámca, ktorý zdôrazňuje potrebu prehodnotiť referenčné hodnoty a technológie používaných testov.
Klinický obraz a indikácie pre diagnostické testy
Podezrenie na HAC možno potvrdiť na základe anamnézy a klinického vyšetrenia. Endokrinné testy na potvrdenie ochorenia je vhodné robiť iba u psov, ktoré vykazujú klinické príznaky zodpovedajúce HAC. Pacienti dnes prichádzajú na kliniky v skôr štádiách porúch, čo znamená, že klinické prejavy HAC bývajú menej výrazné a nálezy nie sú tak markantné ako v minulosti. Primárnou indikáciou k diagnostickým testom je výskyt jedného alebo viacerých častých klinických prejavov HAC alebo potvrdenie obvyklých príznakov počas vyšetrenia (tabuľka 1).
Keď sa vyskytujú menej časté klinické prejavy HAC (napr. anestrus, testikulárna atrofia, ochabnuté väzy, faciálna paralýza či pseudomyotonie, polyuria, infekcie močového ústrojenia a ich kombinácie), je vhodné dôkladne zhodnotiť anamnézu, výsledky vyšetrení a laboratórne testy, pretože často nachádzame ďalšie dôkazy HAC. Prítomnosť adrenálneho tumoru alebo hypofýzového makrotumoru môže meniť spôsob terapie a vyžaduje testovanie HAC ešte pred zásahmi alebo pri zobrazovacích vyšetreniach.
Skriiningové testy a ich obmedzenia
Žiadny test nedosahuje 100% presnosť. Pozitívna a negatívna prediktívna hodnota závisí od prevalencie ochorenia v populácii. Diagnostika HAC je založená na potvrdení jednej z dvoch variant: (1) zvýšená produkcia kortizolu alebo (2) znížená citlivosť HPAA osi voči negatívnej spätnej väzbe na glukokortikoidy. Merať bazálnu koncentráciu kortizolu nemá diagnostickú hodnotu vzhľadom na pulzujúcu sekrečnú aktivitu ACTH a variabilitu hladín kortizolu.
Najčastejšie používané skríningové testy sú: supresný test s nízkou dávkou dexametazónu (LDDST), meranie pomeru kortikoidy : kreatinín v moči (UCCR) a ACTH stimulačný test. Komisie z ACVIM zdôrazňujú potrebu re-overenia referenčných hodnôt, pretože metódy merania a samotné testy sa menia a štúdie často neboli navrhnuté optimálne pre súčasnú populáciu psov. Medzi dôležité faktory ovplyvňujúce výsledky patria aj vzorky a spôsob ich spracovania, rôzne laboratórne metódy a intervaly medzi aplikáciou kortikosteroidov a meraním kortizolu.
Stavba a praktické zistenia pri meraní kortizolu
Hladiny kortizolu v obehovom ráme sa líšia podľa použitej metódy. Program EQUAS uvádza porovnanie medzi rôznymi laboratóriami a metódami (napr. Immulite vs. RIA). Rozdiely v nameraných hodnotách sú bežné aj u rovnakej metodiky medzi labóratoriami. V pokusoch EQUAS sa ukázali rozmedzia hodnôt kortizolu pre Immulite a RIA pri rovnakom vzorku. Preto je dôležité, aby vzorky po odstredení boli správne skladované a odoslané do referenčnej laboratóriá a aby sa referenčné hodnoty stanovili pre každú laboratóriu zvlášť.
Je potrebné zohľadniť aj cross‑reactivitu medzi steroidmi (prednizolón, prednison, methylprednizólon, fludrokortizón, kortízon, hydrokortizón). Preto odporúčajú sa dodržať interval 24 hodín medzi poslednou aplikáciou steroidov a meraním kortizolu. U niektorých testov nemusí byť tento interval postačujúci na vylúčenie adrenálnej supresie po exogénnych glukokortikoidoch. Hemolýza a lipémia tiež môžu ovplyvniť výsledky podľa použitého testu, a preto je vhodné konzultovať so samotnou laboratóriou podmienky testovania.
Osa hypotalamus-hypofýza-nadľadviny a lieky majú tiež vplyv na výsledky. Mnohé lieky, ktoré môžu ovplyvniť HPAA u ľudí, sa v veterine používajú zriedka; medzi týmito sú metoklopramid, klonidín, buprenorfin, kodeín, klomipramín, ceruletid a desmopresin. Exogénne podávanie glukokortikoidov potláča HPAA a dĺžka supresie závisí od dávky, doby podávania a individuálnej citlivosti. Ide o parameter, ktorý nie je možné predpovedať.
Postup LDDS a LDDS varianty
Supresný test s nízkou dávkou dexametazonu (LDDS) je z jednorázového večerného podania malé dávky dexametazonu (1 mg alebo 2 mg per os) alebo varianty s krátkym overnight protokolom. Väčšina ľudí považuje LDDS za druhý najpresnejší test (citlivosť 85-100%), ktorý sa vo veterinárnej praxi často používa. Pozitívny výsledok býva zvýšenie hladín kortizolu nad referenčné medze po ôsmich hodinách od aplikácie a môže pomôcť aj rozlíšiť formy ochorenia.
Niektoré pasáže textu uvádzajú aj alternatívu6- dennú dexametazónovú diagnostiku, ktorá využíva nízke a následne vysoké dávky DEX a je v praxi tiež užitočná; normálna odpoveď hypothalamicko-hypofyzno-nadľadvinovej osi býva po nízkej dávke DEX. V klinickej praxi je dôležité vedieť, že LDDS sa používa ako dynamický test a zvyčajne je potrebné zvažovať aj ACTH stimulačný test pre plnejšie hodnotenie HAC.
Interpretačné pravidlá a terapeutické implikácie
Hlavným cieľom liečby HAC je eliminácia nadbytočnej produkcie ACTH alebo kortizolu, zmiernenie klinických príznakov a zlepšenie kvality života. Terapia môže zahŕňať chirurgické odstránenie nádoru, rádioterapiu, alebo medikamentóznu liečbu. Liečba síce zlepší klinické príznaky, no samotnú príčinu ochorenia neodstráni a ochorenie býva nevyliečiteľné. Mediálne sledovanie pacienta by malo zahŕňať pravidelné kontoly a monitorovanie liečebného režimu, pričom intervaly stanovenia medikácie sú 2-12 týždňov od začiatku terapie a následne každé tri mesiace.
V prípade centrálneho formy ochorenia (hypofýza) býva najnáročnejšou operácia odstránenie hypofýzy; riziká sú značné a vyžadujú špecializované pracovisko. Prípadne môže nasledovať pravidelná kontrola liekov a prípadné úpravy dávok podľa klinických odpovedí. Bez liečby je medián dožitia okolo 359-506 dní pre centrálnu formu, pri periférnej forme sú potrebné ďalšie štúdie na určenie dlhodobého prežívania.
Tabuľky a údaje
Tabuľky 1 a 2 v klinickej praxi sumarizujú bežné a menej časté klinické prejavy HAC a ďalšie nálezy, ktoré môžu doplniť diagnostický obraz. Aj keď sa nám nepodarí objaviť celý súbor príznakov, HAC nemožno vylúčiť v prípade prítomnosti niektorých nálezov a naopak na ich absencii sa diagnostika neuzavrie. Interpretácia výsledkov testov musí vychádzať zo synergického posúdenia anamnézy, klinického obrazu a laboratórnych výsledkov.
Praktické odporúčania pre laboratorné testy
Pre stanovenie hladiny kortizolu je dôležité, aby vzorky boli odstredené do hodiny od odboru, okamžite uložené do chladničky alebo zamrazené pre dlhšie uchovávanie a poslané do referenčnej laboratória cez noc. Rozdiely medzi laboratóriami a metódami merania vyžadujú, aby referenčné hodnoty boli špecifické pre každú laboratóriu. Je potrebné vziať do úvahy aj možné ovplyvnenie vzoriek hemolýzou alebo lipémiou a podľa potreby sa obracať na konkrétnu laboratórnu protokolizáciu.
Parádne video zobrazuje policajných psov v akcii
tags: #dexametazonovy #test #pes