príznaky a liečba rakoviny lymfatického systému u psov s metastázami v pečeni a zápaly pobrušnice

Lymfom (LSA) patří medzi najčastejšie nádorové ochorenia GIT. Oproti mačkám je však alimentárny lymfóm (AL) psov zastúpený menej často - tvorí len 7% z všetkých psích lymfómov. Vo štúdii 64 psov s GIT príznakmi bola stanovená diagnóza AL u 8% (u 5 psov).

Rozdelenie a imunofenotypy alimentárneho lymfómu u psov

• Alimentárny lymfóm je charakterizovaný infiltráciou steny jedného či viacerých úsekov tráviaceho traktu neoplastickou populáciou lymfocytov.
• Najčastejšie používaná histopatologická klasifikácia rozlišuje malobuněčný LGAL a lymfoblastický HGAL (large cell).
• Súčasné štúdie uvádzajú vyššie zastúpenie imunofenotypu T, zatiaľ čo B-imunofenotyp je menej častý a býva spájaný s Mott-roztrúsením.
• U lymfoblastických variant HGAL býva vyššia frekvencia B-type podľa starších prameňov, avšak súčasné údaje ukazujú prevažne T-imunofenotyp.
• LGLL (large-granular lymphom) predstavuje ojedinelú a často veľmi malignú formu s azurofilnými granúlami; pôvod je najčastejšie z cytotoxických T-lymfocytov.

V rámci lokalizácie môže LSA postihovať celú dĺžku tráviacej trubice aj len jeden segment; prítomnosť metastáz do pečene, uzlín a iných orgánov je častá. Chronický zápal čreva je významným etiopatogenetickým faktorom. Väčšina majiteľov pozoruje chronický priebeh ochorenia s nespecifickými GIT príznakmi; u HGAL môžu príznaky chýbať alebo byť veľmi zavádzajúce.

Klinické príznaky a diagnostika

• Typické znaky: chudnutie, inapetencia alebo anorexia, nezáujem o okolie; u HGAL môže nastať nástup akútne pri obštrukcii alebo perforácii tenkého čreva.
• Vyšetrením brucha môžeme nájsť abdominálne masy alebo zväčšenú mezenteriálnu lymfamu; pacient býva bez bolesti, pokiaľ nejde o obštrukčný stav.
• Krvný obraz býva variabilný; anémia, neutrofilia či zvýšené jaterné enzýmy nie sú patognomické a môžu chýbať.
• Hypoalbuminémia je častejšia pri AL (68-80%); hyperkalcémia nie je bežná, no treba ju zvažovať pri GIT lymfómoch.
• Sevorovanie hladiny vitamínu B12 (kobalamín) môže pomôcť lokalizovať proces do ilea.

Primárnou neinvazívnou metódou je USG brucha; radiologické RTG a endoskopické biopsie sú dôležité pre potvrdenie diagnostiky. Endoskopická biopsia a tenkojehlové aspirácie majú svoj význam, no pre definitívnu diagnózu je často potrebná tranmurálna biopsia alebo laparotómia s odbermi vzoriek z viacerých úsekov GIT a z mezenteriálnych uzlín či pečene. Imunohistochemia je dnes bežnou súčasťou imunofenotypizácie, no niekedy môže viesť k nedorozumeniam, keď LGAL prezentuje mix B a T lymfocytov. PARR PCR sa používa na zistenie klonality lymfocytov a môže mať až 100% citlivosť pri správnom kontexte; avšak v niektorých prípadoch môže byť výsledok klonality negatívny, najmä pri súčasnom zápale čreva.

Diferenciálna diagnostika a postup pri identifikácii AL

1. Systematický prístup k anamnéze a vyšetreniu.
2. USG a endoskopia s odbermi vzoriek z viacero častí GIT; transmurálne vzorky z ilea a jejunu sú kľúčové v diagnostike LGAL.
3. Laparotómia s odbermi z mezenteriálnych uzlín a pečene môže zvýšiť diagnostickú výťažnosť a zachovať anatomické vrstvy čreva.
4. Imunohistochimické analýzy s výhľadom na T alebo B fenotyp; PARR ako doplnková metóda na potvrdenie monoklonality.
5. Diagnostika musí brať do úvahy, že alimentárny lymfóm a alimentárny zápal môžu koexistovať.

Liečba a prognóza alimentárnych lymfómov

U psov s HGAL býva prognóza náročná; približne 56% pacientov reaguje na terapiu a priemerná dĺžka prežitia je 2-4 mesiace, s rozmedzím až do 6-700 dní v niektorých štúdiách. Pri HGAL môže byť diagnostika a ornamentálne rozlíšenie nádorového procesu komplexná vzhľadom na segmentálnu lokalizáciu.

U LGAL, najmä pri lokálnom alebo segmentálnom postihnutí, býva chirurgická liečba menej indikovaná; viac sa zvažuje chemoterapia alebo kombinácie s minimálnymi nežiaducimi účinkami. Bežné terapeutické možnosti zahŕňajú:

• Monoterapia doxorubicínu alebo monoterapie cyklofosfamidom s prednisonom podľa prípadu.
• Kombinované protokoly pre HGAL, spesso s lomustinom (CCNU) a prednisonom/prednisolonom; alebo protokoly s perorálnymi liekmi (mastinib, toceranib, cyclophosphamide či chlorambucil s prednisonom) a subkutánny cytarabín.
• Chirurgia ako doplnková alebo paliatívna možnosť pri extrémnych prípadoch alebo pri segmentálnej lokalizácii.
• U niektorých pacientov sa používa kombinácia chirurgickej excízie a následnej chemoterapie; u väčšiny LGAL však úplné vyliečenie často neprichádza.

Pred začiatkom chemoterapie treba zvážiť celkový zdravotný stav a prítomnosť konkurenčných ochorení. Všeobecne platí, že nie je univerzálny protokol; liečba je prispôsobená typu lymfómu, jeho štádiu a možnostiam veterinárneho onkologa. Niekedy môže byť vhodná alternatíva doxorubicín alebo chlorambucil s prednisonom.

Medicínske tipy a supportive terapie zahŕňajú inhibítory protonovej pumpy, hypoalergénnu diétu pri súbežnom IBD, pravidelné monitorovanie vitamínu B12 a jeho suplementáciu, ako aj staging a USG kontrolu na sledovanie progresie. Aktivita thymidinkinázy môže slúžiť ako marker remisie-vnímajte hodnoty v čase liečby.

Prognóza a kvalita života

• Prognóza u HGAL býva zlý - priemerné prežitie 2-4 mesiace pri odpovedi na terapiu; u niektorých psov s lepšou odpoveňou môže prekročiť roky.
• U LGAL je dlhšie prežitie s menej invazívnou terapiou a nižšími nežiaducimi účinkami, aj keď úplné vyliečenie nie je bežné.
• Príznaky počas terapie ako napríklad hnačka môžu byť negatívnym prognostickým faktorom a skrátiť priemerný čas prežitia.

U psov s metastázami v pečeni a zápalmi pobrušnice môže byť terapia náročná, ale s individuálnym prístupom a spoluprácou s veterinárnym onkológom sa dá predĺžiť kvalita života a dopriať viac mesiacov života s relatívnou pohodou.

Spotrebované dáta a tabuľka liečebných protokolov

Prognóza a výber protokolu sú vždy individuálne; u veľkej väčšiny psov s HGAL je dôležité prispôsobenie liečby podľa celkového stavu a odpovede na terapiu.

tags: #zapal #pobrusnice #metastazy #pecene #rakovina #lymfatickeho