Pes equinovarus, ľudovo nazývaná vtočená konská noha, je najčastejšou vrodenou deformitou pohybového systému u detí. Táto vrodená vada známa tisíce rokov. Prvé zmienky sú datované už do dôb Hippokrata cca 400 pred n.l. Pes equinovarus (česky golfová alebo koňská noha, anglicky clubfoot, nemecky Klumpfuss) je kombináciou niekoľkých deformít. Je to stav, pri ktorom je chodidlo otočené dovnútra a nadol, čo obmedzuje pohyblivosť členkového kĺbu. Včasná diagnostika a správna liečba sú kľúčové pre zabezpečenie správnej funkcie chodidla a predchádzanie dlhodobým komplikáciám. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na toto ochorenie, vrátane jeho charakteristiky, príčin, diagnostiky, liečby a prognózy.
Pes equinovarus congenitus (PEC - vrodená koňská noha vtočená) patrí medzi najčastejšie vrodené ortopedické vady, ktorú možno často odhaliť už počas prenatálneho ultrazvukového screeningu. Vyskytuje sa približne u jedného novorodenca 1 z 1000 a niekedy je vada aj na oboch nožičkách. Chlapci sú postihnutí dvakrát častejšie ako dievčatá. Približne v 50% je obojstranná. Vyskytuje sa dvakrát častejšie u chlapcov. Pes equinovarus congnitus (PEC) je po dysplázii bedrového kĺbu druhou najčastejšou vrodenou ortopedickou vadou. Vyskytuje sa dvakrát častejšie u chlapcov, približne v 50% je obojstranná. Vyskytuje sa približne v 1-2 prípadoch na 1000 narodených detí. Vyskytuje sa častejšie u chlapcov. Objavuje sa približne u jedného novorodenca 1 z 1000 a niekedy je vada aj na oboch nožičkách.
Charakteristika a príznaky
Pes equinovarus je deformita nohy v troch rovinách. Medzi charakteristické príznaky konskej nohy patrí:
- Achillova šľacha je skrátená, vďaka čomu je päta vysoko a noha je spadnutá.
- Päta je sklonená do vnútra.
- Chrbát chodidla je vytočený do vonka.
- Prsty nohy smerujú do vnútra.
- Noha je nepohyblivá, smeruje nadol a rotuje dovnútra.
Noha je natažená v horním hlezenním kloubu a flexe, varozita, addukce a vnitřní rotace v dolním hlezenním kloubu, které jsou následovány stočením přední části nohy ve stejném směru. Jedná se tedy o komplexní deformitu nohy, jejíž součástí jsou ekvinózní, varózní, addukční a „cavus“ poruchy v postavení nožky. Dochází ke zkrácení Achillovy šlachy, hypotrofii lýtka a nohy. Kvůli tomu vypadá noha takto: směřuje dolů a je rotovaná dovnitř. Špatně se vyvinuly kosti, šlachy, svaly a vazy. K tomu patří i menší svalová hmota na postižené končetině - lýtko bude hubenější.
Príčiny vzniku
Etiológia vady nie je dodnes úplne jasná. Predpokladá sa, že ide o kombináciu genetických a environmentálnych faktorov. U niektorých detí sa pes equinovarus vyskytuje izolovane, zatiaľ čo u iných môže byť súčasťou komplexnejších syndrómov alebo neurologických porúch, ako je napríklad spinálna muskulárna atrofia. Keď jeden z rodičov sa sám narodil s konskou nohou, pravdepodobnosť, že dieťa zdedí túto vadu, leží medzi 3 až 4 %. U väčšiny novorodencov sa diagnostikuje tzv. idiopatická konská noha, to znamená, že všetky ostatné nálezy sú v norme a dieťa sa vyvíja úplne normálne.
Najstarším vysvetlením je mechanistická teória, ktorá predpokladá tesnejšie intrauterinné pomery. Niektorí autori sa domnievajú, že základnou príčinou je deformovaný tvar a chybné postavenie talu, teda že primárna je kostná deformita. Podľa teórie cievnych abnormalít dochádza v dôsledku porúch cievneho zásobenia kostí nohy, najmä talu, k „narastaniu“ nohy do deformity. Cievne poruchy sa môžu vyskytovať aj v oblasti svalstva predného kompartmentu lýtka. Medzi ďalšie uvažované faktory sa radia neurogénne podmienená svalová dysbalancia, pričom postihnutie môže byť na ktorejkoľvek úrovni a na rôznom podklade. Nervové bunky v predných rohoch miešnych môže poškodiť napr. vírusová intrauterinná infekcia počas embryonálnej fázy vývoja plodu (Enterovirus). Tiež amniocentéza vykonaná v skorších fázách prvého trimestra môže byť spájaná s vyšším výskytom ortopedických vád nohy vrátane PEC.
Polohový equinovarus môže zapríčiniť celý rad faktorov. Najčastejšie sa jedná o nedostatok priestoru v maternici, ďalšou z preukázaných príčin je tzv. oligohydramión (malé množstvo plodovej vody v tehotenstve). K vzniku vady dochádza už v prvom trimestri tehotenstva (a to, ak ide o rigidný typ), niekedy medzi štvrtým a deviatym týždňom vývoja plodu. Rigidný typ vzniká niekedy medzi štvrtým a deviatym týždňom gravidity.
Diagnostika
Diagnóza môže byť stanovená už v tehotenstve počas ultrazvukového vyšetrenia. Diagnóza je stanovená predovšetkým klinicky. RTG vyšetrenie sa využíva skôr výnimočne alebo neskôr pri riešení komplikácií. Po prvýkrát sa môže ochorenie diagnostikovať počas ultrazvuku, kde si lekár všimne zlú polohu nožičiek. Aj vďaka tomu je potom možná včasnejšia príprava na prvé kroky v liečbe, ktoré sú mimoriadne dôležité. Vzhľadom na klinické prejavy sa dá pes equinovarus potvrdiť počas tehotenstva na ultrazvuku, nedá sa však popísať charakter vady a stupeň poškodenia chodidla.
Diagnóza sa zvyčajne stanovuje už pri narodení na základe klinického vyšetrenia. V niektorých prípadoch môže byť deformita identifikovaná aj prenatálne ultrazvukovým vyšetrením. Pri diagnostike sa hodnotí rozsah deformity, pohyblivosť kĺbov a prítomnosť ďalších ortopedických alebo neurologických abnormalít.
Vzhľadom na klinické prejavy sa dá pes equinovarus potvrdiť počas tehotenstva na ultrazvuku, nedá sa však popísať charakter vady a stupeň poškodenia chodidla. Pomocou RTG sa zhodnotí postihnutie nožičky pred liečbou, niekedy je však veľmi ťažké posúdiť chodidlo z RTG snímku.
Klasifikácia
Predtým sa Pes equinovarus rozlišoval na "polohový" a "rigidný", pričom polohová vada nebola plne fixovaná a mala teda aj lepšie vyhliadky na úspech liečby. Polohové vady nohy vznikajú polohou končatín v priebehu vnútromaternicového vývoja. Prejavujú sa radom deformít a sú zpravidla ihneď po pôrode korigovateľné pasívnou manipuláciou (tj. Pes calcaneovalgus (hákovitá noha) je najčastejšia vrodená vada nohy (tvorí 30-50 %). Opak deformity equinovarózní. Nožička postavená do polohy maximálnej dorziflexie hlezna, chrbát nohy niekedy priložený až na prednú časť lýtka, everzia nohy. Pätná kosť vo valgóznom postavení. Prognóza postihnutia je veľmi dobrá. vrodená vada, kt. ak je však vada ponechaná bez liečby, aj tu dôjde ku kontrakturám, kt.
Deformitu ďalej delíme na typ polohový - pasívne korigovateľný, typ rigidný - pravý a rezistentný rigidný typ združený s ďalšími vrodenými vadami alebo artrogrypózou. Nie vždy je možné určiť typ vady už bezprostredne po pôrode. O aký typ ide, možno neskôr špecifikovať podľa odpovede nožiek na samotnú manipuláciu a sadrovanie. Na upresnenie potom slúži natívny RTG vyšetrenie, ktoré je však možné vykonať až vo chvíli, keď sú kosti nohy dostatočne osifikované.
Vzhľadom na liečebné postupy sa pes equinovarus delí na:
- polohový typ - tento typ poruchy sa dá vyriešiť sadrovaním
- rigidný typ (pravý) - tu je potrebné operačné riešenie
- ako súčasť iných vrodených ochorení - pri týchto typoch porúch sa využívajú špeciálne operačné techniky
Liečba
Liečba je zahájená ihneď po stanovení diagnózy. Ideálne je začať ešte počas prvého mesiaca života dieťaťa. Čím skôr je zahájená, tým lepšie sú výsledky. Liečba je zahájená vždy konzervatívne, kedy dochádza k manipulácii a prikladaniu sadrových obväzov. Zásadný obrat do liečby priniesla tzv. Ponsetiho metóda. Súčasťou liečby býva často drobný zákrok - perkutánne preťatie Achillovej šľachy, po ktorom nasleduje dlhodobé nosenie abdukčnej ortézy na prevenciu relapsu. Ide o špecifickú metódu manipulácie, techniku sadrovania, spôsob prevencie relapsu a prístupu k recidívam.
Liečba pes equinovarus je nevyhnutná na zabezpečenie správnej funkcie chodidla a predchádzanie dlhodobým komplikáciám, ako sú poruchy chôdze alebo bolesti. Liečba konskej nohy závisí najmä od stupňa deformity a od veku pacienta. Liečba sa vždy začína pomocou konzervatívnych techník. Po ich zlyhaní prichádzajú na rad operačné techniky.
Liečba vyžaduje obrovskú trpezlivosť zo strany rodičov a musia spolupracovať s lekárskym tímom. Liečba sa vždy začína pomocou konzervatívnych techník. Po ich zlyhaní prichádzajú na rad operačné techniky.
Konzervatívna liečba
Konzervatívna, teda neoperačná liečba spočíva v sadrovaní postihnutej nohy a formovaní nohy do normálneho postavenia. Táto liečba sa tiež nazýva technika Ponsetiho sadrovania. Zlatým štandardom v terapii je Ponsetiho metóda, ktorá zahŕňa postupné manipulácie a sadrovanie nohy, pričom sa postupne koriguje nesprávne postavenie. Ponsetiho metóda sa zakladá na dokonalých znalostiach funkcie a anatómii nohy a odpovede svalov a väzov na korigujúce opatrenia. Ošetrenie treba začať v prvých dvoch týždňoch života.
Pri manipulácii lekár fixuje hlezennú kosť vo vidlici hlezenného kĺbu, ďalej sa reponuje prvá metatarz a celé prednožie. Na korigované prednožie sa potom nakladá sadrová fixácia, ktorá vedie od prstov až do triesla. Tento postup sa opakuje každý týždeň po dobu šiestich týždňov. Na doLIEČENIE sa potom používajú polohovacie dlahy.
Liečba sa zahajuje hneď po narodení, najlepšie je začať do troch týždňov po narodení, pretože všetky šľachy sú v tomto období poddajné a ľahko sa dajú predĺžiť. Novorodenec je na začiatku konzervatívnej liečby prijatý aj s mamičkou na ortopedické oddelenie. Lekári bábätku naložia sadrový obväz a upravujú tak postavenie nožičky. Každých 48 hodín sa mení sadrový obväz, pri výmene sadry sa vždy o malý kúsok posunie poloha nožičky. Sadrový obväz je až po koleno. Po desiatich týždňoch sa sadrový obväz mení každý týždeň. Sadrovať sa nesmie nikdy násilným spôsobom, preto redresná fáza vyžaduje veľmi veľa trpezlivosti.
Po úspešnej korekcii je potrebné dlhodobé nosenie dlahy, aby sa zabránilo recidíve deformity. Keď sa vada úplne napraví, dieťa nosí plastové dlahy, ktoré siahajú nad koleno. Dlahy sa ponechávajú dovtedy, pokiaľ dieťa nezačne chodiť. Ako náhle začne dieťa chodiť, dlahy sa ponechávajú počas denného a nočného spánku do 2-3 rokov. Rodičia s dieťaťom musia počas nosenia plastovej dlahy neustále cvičiť. Správne vyliečená deformita nevyžaduje nosenie ortopedickej obuvi. Lekár pravidelne sleduje dieťa do 14 - 16 veku.
Operačná liečba
Nie každý typ vady sa dá vyriešiť iba sadrovaním, často je nutná kombinácia sadrovania a operačnej techniky. Typ operácie a načasovanie zákroku závisí od typu poruchy a od veku dieťaťa. Cieľom operácií je dosiahnutie takmer normálneho postavenia tvaru nožičky a dostatočná pohyblivosť v kĺboch.
Druhá liečba je operačná. Tá rieši väčšinou už ťažké, rezistentné deformity, ktoré sa nepodarilo vyliečiť sadrovaním. Taktiež sa robia operácie u starších pacientov alebo pri zanedbaných prípadoch, ktoré už nie je možné liečiť sadrovaním. U závažnejších prípadov, alebo ak konzervatívna liečba nie je účinná, môže byť potrebná chirurgická intervencia na uvoľnenie skrátených šliach a väzov.
Prehľad operačných výkonov podľa veku:
- 3 - 6 mesiacov: V tomto období sa najčastejšie predlžuje Achillova šľacha, ktorá je pri tejto poruche skrátená. Po operácii sa nosia 6 týždňov sadrové dlahy.
- 6 mesiacov - 3 roky: V tomto období sa pri operácii väčšinou pretnú všetky šľachy, uvoľnia sa tak šľachy. Je to technicky veľmi náročná operácia, po operácii sa pomocou sadry fixuje noha v plastových dlahách, tak ako pri konzervatívnej liečbe.
- 3 - 7 rokov: U týchto detí sú prítomné poruchy tvaru kostí, pri neliečených deformitách alebo po neúspešnej operácii sa robí opäť kompletné uvoľnenie šliach a taktiež sa uvoľňujú aj povrchové obaly svalov.
- 7 - 10 rokov: Deti v tomto veku majú úplne deformované a stiahnuté šľachy, ktoré sa ani operačne nedajú uvoniť, vada sa preto nedá úplne odstrániť. Operačný postup je individuálny, ide o náročný operačný výkon, ktorý zasahuje do štruktúry kostí.
- Nad 10 rokov: Operačné metódy sú vyberané individuálne podľa typu poruchy a podľa, do tejto skupiny patria deti, u ktorých sa nevydarili predchádzajúce operácie. Terapia je v tomto období veľmi náročná.
Fyzioterapia
Fyzioterapia dopĺňa ortopedickú liečbu a pomáha optimalizovať funkciu nohy aj celého pohybového aparátu. Rodičia detí sa naučia techniky, ktorými sa pasívne korigujú jednotlivé zložky deformity, naťahuje sa Achillova šľacha. Po zložení dláh je dôležité udržať súčasný stav, pokračuje sa v naťahovaní skrátených štruktúr a posilnení oslabených svalov lýtka. Deti by mali mať dostatok spontánneho pohybu, mali by byť vedené k rôznorodým športom. Vhodné je doplniť rehabilitáciu o posilňovanie stredu tela, balančné cvičenia, používanie senzorických koberčekov. Mali by sme sa zamerať na rehabilitáciu chôdze a správnych pohybových stereotypov. Ak došlo k operačnému riešeniu, je dôležitá aj starostlivosť o jazvy.
Prognóza
Pri správnej a dôslednej liečbe sa u 90% postihnutých detí dosiahnu uspokojivé výsledky. Za uspokojivý výsledok sa označuje schopnosť dieťaťa stúpiť celou plochou chodidla na podložku. Rodičov treba upozorniť, že noha však zostáva natrvalo kratšia. Ďalším prognostickým faktorom je dlhodobé pravidelné cvičenie a stimulácia chodidla. V priebehu rastu chodidla môže kedykoľvek dôjsť k recidíve vady, preto sú nutné pravidelné návštevy u lekára do 16. rokov života.
Liečba je dlhodobá, ale pri správnom postupe môžu deti bez problémov chodiť, behať, skákať, jazdiť na lyžiach a korčuliach.
Občianske združenia a podpora
Občianske združenie PECKA je prirodzeným vyústením po stovkách príspevkov v internetovej diskusii. Existoval „hlad“ po informáciách. Cieľom je predovšetkým informovať rodičov novorodencov, ktorí sú zrazu postavení pred diagnózu, ktorá im väčšinou nič nehovorí. Každý hľadá rady skúsených rodín. O možnostiach a formách liečby, rôznych pracoviskách u nás aj v zahraničí. Ďalšou veľmi významnou úlohou združenia je možnosť zbierať 2% z dane na pokrytie nákladov liečby v zahraničí, kúpeľnú liečbu a rehabilitácie.
Stále viac rodičov vyhľadáva odbornú starostlivosť vo Viedni, kde pôsobí odborník doc. Radler. Práve vďaka našej činnosti sa veľmi veľa detí dostalo do jeho rúk včas a boli tak uchránení pred dlhodobým sadrovaním s neuspokojivými výsledkami. Často prvý kontakt rodiča s naším OZ je za účelom získania referencií na lekárov.
tags: #polohovy #pes #equinovarus